Contoh SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA DAN TINDAK KRIMINAL

 

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA DAN TINDAK KRIMINAL

 

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama                                                  :                                     

Tempat & Tanggal lahir                     :                                     

Alamat                                                :                                     

Menyatakan bahwa tidak pernah dan tidak terlibat dalam penggunaan dan pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang Narkotika, Zat adiktif, Psikotropika, tindakan kriminal dan terorisme seperti yang telah ditetapkan oleh pemerintah Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia diproses berdasarkan hukum yang berlaku di Negara serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari pernyataan saya terbukti tidak benar.

 

 

Kota, Hari Bulan Tahun

Yang menyatakan

 

 

 

Nama